포괄수가제
검사·처치·수술·입원료 등 여러 급여 진료를 질병군별 정액에 묶어 병원에 지급하는 방식입니다.
- 대상: 백내장, 편도·아데노이드, 충수절제, 탈장, 항문, 제왕절개, 자궁·자궁부속기 수술의 7개 질병군
- 같은 질병군이라도 중증도, 연령, 합병증, 수술방법, 의료기관 종별 등에 따라 금액이 달라질 수 있음
- 비급여, 식대 등 일부 항목은 묶음 가격 밖에서 추가될 수 있음
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포괄수가제와 신포괄수가제
병원비를 계산하는 방식의 차이입니다. 환자의 암 진단명만으로 적용 여부나 최종 본인부담액을 단정할 수는 없습니다.
한 줄 핵심 · 포괄수가제(DRG)는 정해진 7개 질병군 입원진료를 질병군별 묶음 가격으로 계산하고, 신포괄수가제는 입원진료 대부분을 묶되 고가·특수 진료 등은 행위별로 별도 계산하는 혼합형 지불제도입니다.
신포괄수가제
기본 입원서비스는 포괄수가로 묶고, 고가 약제·고가 치료재료·특정 시술 등 일부는 행위별수가로 별도 보상하는 혼합형 방식입니다.
- 대상: 신포괄수가제 시범사업 참여 의료기관의 적용 입원환자
- 포괄·비포괄·전액 비포괄 항목이 함께 존재하므로 최종 금액은 진료내역에 따라 달라짐
- 암환자의 항암제·표적치료·면역항암제도 약제별 급여기준과 별도산정 여부를 각각 확인해야 함
| 구분 | 포괄수가제 | 신포괄수가제 |
|---|---|---|
| 계산 구조 | 7개 질병군의 입원진료를 묶음 가격으로 계산 | 포괄수가 + 일부 행위별수가의 혼합 |
| 적용 범위 | 해당 수술·질병군과 적용기준을 충족한 입원 | 시범사업 참여기관의 적용 질병군·입원 |
| 환자 확인점 | 질병군 코드, 추가 비급여, 퇴원 시 세부내역 | 병원 참여 여부, 포괄·비포괄 구분, 고가약제 별도산정 |
| 암환자 유의점 | 암 치료 전체에 일괄 적용되는 제도가 아님 | 신포괄 병원 입원이라도 모든 항암치료가 같은 금액은 아님 |
입원 전 4가지 질문
① 이번 입원이 포괄수가 또는 신포괄수가 대상인가요? ② 예상 비급여와 별도산정 항목은 무엇인가요? ③ 사용 예정 항암제·치료재료의 건강보험 급여기준은 충족하나요? ④ 퇴원 시 진료비 영수증과 세부산정내역서를 받을 수 있나요?
중요: 산정특례 5%는 ‘건강보험 급여 중 암 관련 진료’의 본인부담률 제도이며, 비급여까지 5%가 되는 것은 아닙니다.
① 이번 입원이 포괄수가 또는 신포괄수가 대상인가요? ② 예상 비급여와 별도산정 항목은 무엇인가요? ③ 사용 예정 항암제·치료재료의 건강보험 급여기준은 충족하나요? ④ 퇴원 시 진료비 영수증과 세부산정내역서를 받을 수 있나요?
중요: 산정특례 5%는 ‘건강보험 급여 중 암 관련 진료’의 본인부담률 제도이며, 비급여까지 5%가 되는 것은 아닙니다.
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